对艾滋病的再思考
Think Again: Aids
作者: 蒂娜•罗森伯格
译者: 过 勇
（原载于《外交政策》2005年三/四月号) 版权信息 作者简介
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引言

尽管历经二十多年，花费了数十亿美元与艾滋病做斗争，但全世界要控制这一流行病仍有漫漫长路要走。当我们对于如何赢得或失去抗击这一疾病的胜利存在误解的时候，资助各国政府去声势浩大地开展行动的资金就不会引起人们的注意。

*现在国际社会逐渐意识到艾滋病危机的严重性了吗？*

否。在过去几年中，世界上许多积极人士都强烈呼吁富裕国家为抗击艾滋病斗争提供更多的财政援助。这种援助已经开始实施。2003年，全世界花费了47亿美元在贫困国家与这一病魔做斗争。联合国2002年协助成立了全球反艾滋病、肺结核和疟疾基金，这一基金于2005年将提供14－20亿美元的资金。世界银行目前正花费10亿美元阻止艾滋病在非洲的扩散。同时，美国总统乔治•布什在他2003年的国情咨文中宣布，将在五年中花费150亿美元积极增加预防项目，照顾艾滋病孤儿，并在世界上受害最严重的14个国家展开抗病毒治疗。

这些数目如此之大，如果是在1996年就足以控制艾滋病毒，但却不是在2005年。在1996年，47亿美元可以向最需要的人提供新的抗病毒药物，为有效的预防活动提供资金，这样艾滋病在今天就可能只是一种微不足道的疾病，而不是一个全球性的灾难。那样一种支出是可以想象的最英明的投资之一，最终可以节约数千亿美元，挽救数百万、甚至数千万的生命。

然而很不幸的是，艾滋病并没有减少。今天的支出已经是1996年的15倍，但是这对改变艾滋病盛行的局面还是不够的。事实上，这只是杯水车薪：据联合国艾滋病计划署（UNAIDS）估计，仅2005年发展中国家就需要120亿美元，这甚至还不包括在数十个最贫困的国家建立有效的保健系统所需的数十亿美元。

*缺乏资金是抗艾滋病斗争的最大障碍吗？*

否。实际上，最大的障碍是缺乏足够的人手。在非洲这个目前艾滋病影响最严重的地区，抗击艾滋病的最大障碍并不是缺乏资金，而是缺乏人员，包括医生、护士、药剂师、顾问，以及受过良好训练的社区工作人员。没有这些人，非洲甚至无法提供艾滋病基本的检验和咨询，更谈不上抗病毒治疗。但是，建立一个医疗工作人员网络的唯一办法就是花钱，花大量的钱。

在埃塞俄比亚首都亚的斯亚贝巴一所负责该国抗病毒治疗的医院中，两名医生和两名护士要照顾大约2000人。形成对照的是，美国照顾同样数量的病人要雇用大约15名护士。非洲另一个典型例子是马拉维，该国平均每4000名居民雇用一名护士。许多国家在主要城市和地区首府之外几乎就没有医生。

通过夺去医生和护士的生命，填满了医院的病床，以及削弱健康保健，艾滋病突显了非洲原有的公共卫生系统危机。但是缺乏专业保健人员的另一个原因是数万人移民离开了这些地区。一些富裕的国家，由于不愿支付费用吸引医生到农村地区来解决护理不足的问题，代替以从非洲的讲英语的地区招募医生和护士。在加纳，大约有四分之三的医生在毕业之后的十年内移民到了发达国家，例如英国、加拿大、澳大利亚和美国。津巴布韦20世纪90年代培训的1200名医师中，仅有360人2001年还在该国从业。恰恰是那些声称受到发展中国家艾滋病影响的国家所进行的这种人才掠夺是很不合理的。《南非医学杂志》不应该充斥着对于加拿大农村临床药物研制成功而进行的吹捧。

非洲国家必须大幅改善他们医疗工作者的工作条件。这意味着在这一领域实际工资的增加，以及对农村服务进行奖励。他们还应该对数千名医疗专业人士进行艾滋病护理相关技巧的短期课程培训，并招募数万人参加临床和保健管理工作。这种能力建设将消耗掉富裕国家能够动员的全部资金。

*贫困的病人不肯采取药物疗法吗？*

否。艾滋病抗性品系的兴起使得这一疾病对于每个人来说都更加危险，误用艾滋病药物是一个严重的担忧。美国国际开发署负责人安德鲁•南特休斯（Andrew Natsios）2001年在《波士顿全球报》（Boston Globe）告诉人们，非洲人无法正确服用艾滋病药物，因为他们缺乏西方人的时间观念。南特休斯所说的是一派胡言。非洲人已经证明，那里的药物服用者实际上远比美国和欧洲的病人更加负责，美国和欧洲只有大约70％的人按时服用药物。

在马拉维一家由“无疆界医师联盟”（Médicins Sans Frontières or Doctors Without Borders）建立的诊所，800名病人中只有4人在药物治疗中有拖延。在南非开普敦外的“无疆界医师联盟”社区诊所中，接近90％的病人坚持遵守给他们指定的时间表。政府项目也表明了类似的结果：最近一项对由一个普通厂商生产的混合药物的研究发现，喀麦隆和乌干达的坚持率分别达到了99％和97％。不仅非洲是这样，在海地中部一所由总部在波士顿的“健康伙伴”（Partners In Health）集团建立的医疗中心，几乎100％的病人在辅助系统的帮助下按时吃药——社区工作人员被雇来每天巡视监护病人的服药情况，并及时发现可能影响他们健康的问题。

在贫困国家，服从度能够达到这样的水平部分是因为大多数人都亲眼目睹了亲人或是朋友的死亡，或是他们自己也濒临着死亡线，而在欧洲和美国，染上艾滋病的年轻人可能没有认识的人死于这种疾病。非洲人在治疗过程中一般也拥有更多的社区和团体的支持，通常会安排一名家庭成员帮助病人服药。

发展中国家艾滋病人服药更加服从安排的另一个原因是，他们中的许多人都有服用普通药物的巨大优势，这种药物是布什政府勉强资助的。抗病毒鸡尾酒疗法的品牌药物是几个不同公司生产的，因此那些服用这些药物的人必须每天从不同的瓶子中取出四个药片。但是，由于专利对于一般的生产商来说并不成问题，他们会将所有需要的药物合成到一片中药丸——创建一个容易遵守的时间表，早上一片，傍晚一片。合成药物极大地简化了药物供应链的管理，因此有助于保证药物的持续供应。此外，由于他们比品牌的药物更加便宜，花同样的钱可以挽救四倍的人数的生命。

*艾滋病治疗方法的出现会鼓励冒险行为吗？*

有可能，但是相反的情况更有可能出现。艾滋病治疗方法的出现可能确实会使得富裕国家的人变得疏忽：自从医疗方法出现之后，无论是在美国还是欧洲，都发现冒险行为有所增加。感染艾滋或是其他性传染病的机会在高风险人群中增加，特别是年轻的男同性恋。

但是，更重要的是，艾滋病治疗方法使得政府变得疏忽。在过去四年中，美国用于艾滋病预防的预算几乎没变，然而从1999年到2002年感染率增加了5％，而男同性恋的感染率更是提高了17％。不仅富裕国家是这种趋势，泰国这个世界上在艾滋病预防方面取得巨大成功的国家同样如此。泰国成功的将新的感染人数从1991年的143000人降到了2003年的21000人。但是艾滋病事件现在重新涌现。受感染的静脉药物服用者的比例在过去十年中从30％上升到了50％，而在该国南部地区，每50名妇女中就有1名被感染——这是三年前的2倍。尽管泰国广泛地增加了艾滋病治疗，它确实在预防方面显得有点懒散，在1997年亚洲金融危机之后削减了三分之二的预算。

事实上，艾滋病治疗方法的出现在贫困国家更有可能推进预防工作。那些成功进行抗病毒治疗的人——明显减少了他们体内的病毒数量——的传染性显著降低。同样，对于抗病毒治疗的疾呼给这些国家带来了新的资助，而这也意味着他们可以大幅度提高在艾滋病的预防方面所进行的努力。

医疗专家们也知道，那些得到检查和忠告的人会减少冒险的性行为。问题在于，在发展中国家中只有很少一部分人得到了检查。治疗会改变这样的局面，因为它最终向他们提供了发现他们体内艾滋病状况的一个很好理由。在开普敦的“无疆界医师联盟”诊所，在医疗方法出现之前，1998年只有450人前去接受检查；但是现在，该诊所每年都要进行17000例艾滋病检验。几乎在所有的地方，类似的检查需求几乎都伴随着抗病毒疗法的出现而迅速增加。例如，随着“健康之友”在海地的诊所开始提供治疗，并安置工作人员，前来进行检查的当地人迅速增加。

治疗方法的出现也减少了艾滋病的恶名。人们不愿意改变他们性行为的一个最大原因就是艾滋病太容易造成恐慌。在那些艾滋病总是造成不幸的地区，往往是遮掩和否认。当艾滋病变成一个可以控制的慢性疾病的时候，这种现象发生了变化。那些同时强调预防和治疗的国家，例如巴西，在两方面都取得了成功。巴西人告诉我们，他们如果没有建立普遍的免费抗病毒项目，就不可能将成人感染率控制在0.7％之内。只要一个国家重视预防工作，他们提供的治疗就不会使得艾滋病疫情恶化。

*社会习俗保守的国家不需担心艾滋病吗？*

否。许多宗教或社会习俗保守的社会的国家领导人经常辩称，他们对艾滋病有文化免疫性。确实是这样，在那些公民中同性恋较少的国家，病毒传染的概率可能很低。其他因素，例如对于饮用酒精的责难，以及伊斯兰国家几乎所有的男性都进行包皮切割手术，都有帮助。

但是，与相对不那么保守的国家相比，传统社会也有其他易受艾滋病毒攻击的弱点。性别的严重失衡已经在全球范围内助长了艾滋病的扩散——例如这削弱了妻子说服丈夫使用避孕套的能力。在传统社会中，妇女一般都是弱势的。禁止私通可能对于保护夫妻健康起不到太大的作用，因为这仅对妇女适用。卖淫、吸毒和同性恋在传统社会中也存在。但是，由于这些都是犯罪行为，并被迫转入地下，这些艾滋病的高危人群很少获得有关信息。此外，与传统社会相应的自治政府通常不喜欢与非政府组织一起工作，而其实这种合作已经被证明在任何地方的反艾滋病斗争中都是十分重要的。

艾滋病感染率在绝大多数传统的伊斯兰国家确实很低——至少医疗专家认为如此，因为这些国家不会采取行动监督高风险人群，而这使得他们很容易进入艾滋病的早期阶段。但是世界银行的研究人员认为，中东国家有许多关键的具有风险的因素，包括人口结构年轻，吸毒人口不断增加，以及大量的移民。在像阿尔及利亚这样的国家，有证据表明艾滋病在高风险人群中迅速增加，并且扩散到一般人群中。中东国家尤其没有为疾病做好准备。避孕套的推广活动根本不存在，也没有几个国家公开谈论艾滋病问题。

做出响应的社会保守的国家的榜样是塞内加尔。该国有94％的人口是穆斯林，艾滋病感染率是非洲最低的国家之一，只有1.4％。但塞内加尔却不是一个传统的穆斯林国家。从1966年开始卖淫就已经合法化，卖淫女可以获得免费避孕套，并要接受强制医疗检查。穆斯林教士鼓励公开讨论性问题，并领导了一场艾滋病预防的战役。从1986年第一次发现艾滋病出现之后就对其非常重视，抗击艾滋病对于该国来说比它的传统更重要。

*亚洲将成为下一个非洲吗？*

否。这是一个趋势——即使是在那些与艾滋病打交道的工作人员中间——认为南非就是亚洲的未来。去年在曼谷召开的艾滋病会议强调了亚洲所面临的这一疾病的危险，会上也充斥着亚洲将步非洲后尘的预言。

由于病毒从高危人群向一般人群扩散，亚洲，特别是中国和印度确实很有可能将会出现大量的艾滋病感染和死亡。大国可能存在的问题更严重——即使被感染的人口比例很低，也意味着绝对数量很大。但是，南非出现的30－40％的高感染率可能并不代表亚洲的未来。这种预言假设了感染率会一直上升到南非流行病成熟的水平，而这是不对的。

在许多地区，艾滋病作为一种传染病比南非持续的时间更长。在20世纪80年代后期，有估计认为阿根廷40％的同性恋都是艾滋病阳性的，那时南非的数字接近于零。然而今天，阿根廷总的成人感染率低于1％。80年代后期，博茨瓦纳和孟买市内患有性传染病的男性中艾滋病感染率十分接近。但是十年后，在孟买的产前诊所中仅有2.5％的妇女艾滋病呈阳性。然而，在博茨瓦纳的两个最大城市哈博罗内和弗朗西斯城中，分别有45.6％和48.5％的妇女被感染。显然，在南非艾滋病向一般人群的扩散是特别恶性的。

*贫困能够解释南非的危机吗？*

否。如果支付能力继续决定哪些人能够接受抗病毒治疗，那么确实穷人会大批死亡。但是艾滋病并不天生就是穷人的疾病。最值得注意的是，贫困既不会影响艾滋病在人群中扩散的可能性，也不会影响从艾滋病感染者发展到晚期所能存活的时间。

与撒哈拉以南非洲的其它地区相比，南非相对比较富裕。那么为什么该国的艾滋病问题特别严重？最重要的因素可能是包皮切割率比较低——现在才开始意识到这一保护措施对于艾滋病毒传染的重要性——以及性关系混乱对家庭的影响。是的，你可以特别谴责种族隔离。南非建立了这样一套体系，它将黑人分散居住，并强迫他们花很长时间到很远的地方工作。政府建立了一个相对较好的交通网络使得人们可以方便的从城市转到农村，就像博茨瓦纳所做的那样。因此，疾病很容易传播到农村。

南非和博茨瓦纳对于采矿业的依赖性很高，这是一个要求人们离家很远工作的行业。那些离开妻子的男人会更频繁的进行商业性行为。而没有丈夫的妻子也可能有更多的性伙伴，他们也更可能通过与当地老男人的性关系来解决经济问题。性从业者的感染可以很容易转移到一般人群中，被其丈夫感染的妇女也更可能传播这种疾病，而不是让这种传染终结。一系列的原因可以导致其它国家可以在一般人群中出现类似的疾病蔓延情况。但是迄今为止，大多数国家的成年人口感染艾滋病比例不会接近南非所发现的40％比重，一般是5％或低一点。

当然，这一消息仍然是恐怖的。如果5％的中国和印度成年人感染上这一病毒，就意味着6500万感染者。但是最可怕的情况是人们从中什么教训也没有汲取到。在泰国、乌干达、巴西和其它国家进行的成功的预防工作表明，艾滋病传染是人为的。事实上，俄罗斯如果能够只向吸毒者提供注射器交易设备，它就可能将艾滋病控制在萌芽状态。中国、印度、俄罗斯和其他国家今天保持在艾滋病流行的边缘上，是因为全世界已经意识到预防数百万人的死亡是完全可以得到控制的。

 

版权信息: © 本文版权为卡内基国际和平基金会所有。
作者简介: 蒂娜•罗森伯格（Tina Rosenberg）是《纽约时报》的主笔。